Agencia Estatal Boletín Oficial del Estado

Suscrito el 19 de diciembre de 2006, Convenio de Colaboración entre el Ministerio de Sanidad y Consumo y la Consejería de Salud y Consumo de las Illes Balears para el Impulso de Prácticas Seguras en los Centros Sanitarios, en cumplimiento de lo dispuesto en el apartado dos del artículo 8 de la Ley 30/1992, de 26 de noviembre, de Régimen Jurídico de las Administraciones Públicas y del Procedimiento Administrativo Común, procede la publicación en el Boletín Oficial del Estado de dicho Acuerdo, que figurará como anexo de esta Resolución.

Madrid, 26 de diciembre de 2006.-El Secretario General de Sanidad, José Martínez Olmos.

ANEXO Convenio de Colaboración entre el Ministerio de Sanidad y Consumo y la Consejería de Salud y Consumo de las Illes Balears para el Impulso de Prácticas Seguras en los Centros Sanitarios

En Madrid, a 19 de diciembre de 2006.

REUNIDOS

De una parte, Dña. Elena Salgado Méndez Ministra de Sanidad y Consumo, según nombramiento conferido por el Real Decreto 558, de 2004 (BOE n.º 94 de 18 de abril de 2004), y en virtud de las facultades que le otorga el artículo 4.1 de la Ley 50/1997, de 27 de noviembre, del Gobierno; así como el artículo 13.3 de la Ley 6/1997 de 14 de abril, de organización y funcionamiento de la Administración General del Estado.

Y, de otra, Doña Ana Maria Castillo Ferrer, Consellera de la Conselleria de Salut y Consum de les Illes Balears, cargo para el que fue nombrada por Decreto 7/2003, de 30 de junio, del Presidente, actuando en nombre y representación de la comunidad autónoma de las Illes Balears en virtud de las atribuciones que le confieren los artículos 11 y 80 de la Ley 3/2003, de 26 de marzo, de Régimen Jurídico de la Administración de la Comunidad Autónoma de las Illes Balears. Ambos, que actúan en razón de sus respectivos cargos, se reconocen, mutua y recíprocamente, capacidad legal necesaria para la formalización del presente Convenio de Colaboración y, a tal efecto,

EXPONEN

Primero.-Que el artículo 149.º 1.16.ª de la Constitución atribuye al Estado la competencia en materia de bases y coordinación general de la sanidad.

Segundo.-Que el art.º 11.5 de la Ley Orgánica 2/1983 de 25 de febrero de Estatuto de autonomía de las Islas Baleares modificada por Ley Orgánica 31/1999, de 8 de enero, le atribuyó las competencias a la Comunidad en materia de asistencia sanitaria. Tercero.-Que el Ministerio de Sanidad y Consumo tiene la responsabilidad de la mejora de la calidad en el sistema sanitario en su conjunto, cumpliendo las previsiones recogidas en la Ley 16/2003 de cohesión y calidad del Sistema Nacional de Salud. Para este fin, la citada ley en su artículo 60, prevé la creación de una Agencia de Calidad del Sistema Nacional de Salud. Cuarto.-Que la C.A. de las Islas Baleares tiene interés en colaborar en el impulso de proyectos para la mejora de prácticas seguras en los centros sanitarios de su territorio. Quinto.-Que la estrategia 8 del Plan de Calidad para el Sistema Nacional de Salud tiene por objeto mejorar la seguridad de los pacientes atendidos en los centros sanitarios del sistema nacional de salud para lo que prevé la firma de convenios específicos entre las CC.AA. y el Ministerio de Sanidad y Consumo, que incluirán una financiación y un sistema de evaluación del cumplimiento de los proyectos. Sexto.-Que ambas entidades reconocen la existencia de objetivos e intereses comunes en la mejora de la calidad asistencial y en concreto en los campos de la transferencia de conocimientos y la toma de decisiones basada en la evidencia, así como la voluntad de colaborar y establecer fórmulas de cooperación que contribuyan al cumplimiento de sus fines. Séptimo.-Que ambas partes tienen intereses comunes y por ello acuerdan el presente convenio de colaboración que se regirá mediante las siguientes

ESTIPULACIONES

Primera. Objeto.-El presente Convenio tiene por objeto regular las condiciones de la colaboración entre ambas partes, para el desarrollo de la estrategia 8 del Plan de Calidad para el Sistema Nacional de Salud para la mejora de la seguridad de los pacientes atendidos en los centros sanitarios con los siguientes objetivos específicos:

Prevenir las complicaciones de la anestesia.

Prevenir fracturas de cadera en pacientes sometidos a cirugía. Prevenir el Trombo-embolismo Pulmonar (TEP)/ Trombosis Venosa Profunda (TVP) en pacientes intervenidos. Prevenir la infección en herida quirúrgica. Prevenir la cirugía en lugar equivocado. Asegurar el cumplimiento de las últimas voluntades en los pacientes informados. Desarrollar unidades o grupos de trabajo específicos en Calidad que permitan promover una estrategia unificada en Seguridad de Pacientes en la CA.

En el anexo técnico se especifican las acciones concretas y los indicadores de resultado establecidos.

Segunda. Funciones y actividades del Ministerio.-Prestará el apoyo científico y técnico necesario para el desarrollo de las actividades previstas en el convenio. Colaborará con la CA de Baleares en la realización de las actividades previstas a través de sus propios servicios, si así es requerido por la CA de Baleares y en la medida que las labores propias de sus funcionarios lo permitan. Aportará la información y documentación necesarias para el desarrollo del proyecto que le sea requerida por parte de la CA, siempre que ésta se encuentre en su poder. Cofinanciará las actividades objeto del convenio, tal como se detalla en la cláusula sexta.

Tercera. Funciones y actividades de la Consejería.-Realizará las actividades previstas para cada uno de los objetivos tal como se detalla en el anexo técnico.

Elaborará un informe de actividad en el que se detallen las acciones realizadas y los resultados obtenidos de acuerdo con lo especificado en el anexo técnico. Cofinanciará las actividades objeto del convenio, tal como se detalla en la cláusula sexta. Elaborará un informe financiero comprensivo de todo el gasto derivado del convenio. Cuarta. Comisión de seguimiento.-Se constituye, para el seguimiento del presente Convenio, una Comisión mixta de seguimiento que se reunirán a petición de parte y al menos una vez antes del fin de su vigencia. Esta Comisión estará formada:

En representación del Ministerio de Sanidad y Consumo: El Director General de la Agencia de Calidad del SNS.

El Subdirector General de la Oficina de Planificación Sanitaria y Calidad.

En representación de la CC.AA: Dr. Jaume Orfila Timoner. Director General d'Avaluació i Acreditació.

Dra. Isabel Borras Roselló. Responsable de Formación.

Además de la función genérica de vigilancia y seguimiento de la ejecución del presente convenio de colaboración, la Comisión resolverá las dudas que pudieran surgir en la interpretación y aplicación del mismo y certificarán de conformidad, en su caso, los informes previstos en la cláusula sexta.

La comisión de seguimiento tendrá en cuenta lo establecido en el art. 27 de la Ley de Organización y Funcionamiento de la Administración General del Estado y valorará la presencia en la misma de un representante de la Delegación del Gobierno en la Comunidad Autónoma. Quinta. Plazo de vigencia.-El plazo de vigencia del presente Convenio se establece en el periodo comprendido entre la fecha de su firma y el 15 de diciembre de 2007. Con el acuerdo de ambas partes, el presente convenio se podrá prorrogar por periodos anuales, formalizándose por escrito las prórrogas antes de la expiración del plazo de vigencia del convenio o de la prórroga vigente. Sexta. Financiación y pago.-El coste de las actividades previstas en el presente convenio asciende a trescientos cincuenta mil euros (390.000 €) IVA incluido. De esa cantidad, el MSC asume un 72 % que supone 280.800 Euros, asumiendo la CA de Baleares el 28% restante que asciende a 109.200 Euros. La división anual de las cantidades aportadas es la siguiente:

Ejercicio 2006: 245.880,00 euros

Ejercicio 2007: 144.120,00 euros.

El presupuesto parcial por cada anualidad aportado por la CCAA de Baleares es: 2006: 35.280,00 euros.

2007: 73.920,00 euros.

El presupuesto parcial por cada anualidad aportado por el Ministerio de Sanidad y Consumo asciende a: 2006: 210.600,00 euros.

2007: 70.200,00 euros.

Las cantidades correspondientes al Ministerio de Sanidad y Consumo se imputarán con cargo a la aplicación presupuestaria 26.13.311O.226.10 de sus presupuestos de gastos del ejercicio 2006 y 2007, quedando las correspondientes al ejercicio 2007 vinculados a la existencia de crédito adecuado y suficiente el los presupuestos generales del Estado para ese ejercicio.

Las cantidades a abonar por el Ministerio de Sanidad y Consumo se realizarán en dos pagos:

1. El primero tras la firma del convenio y entrega por la CA de Baleares de un informe preliminar relativo al inicio de las actuaciones y cronograma del total de las mismas, por un importe correspondiente al 75 % del total de la aportación del Ministerio, 210.600 euros con cargo al Presupuesto del ejercicio 2006. El plazo final para la presentación del informe se establece en el día 15 de diciembre de 2006.

2. El segundo tras la recepción de un informe descriptivo de los trabajos realizados que contemplará las acciones acometidas y los indicadores de logro obtenidos, según lo explicitado en el anexo técnico para cada objetivo especifico, por un importe correspondiente al 25 % del total de la aportación del Ministerio, 70.200 euros con cargo al Presupuesto del ejercicio 2007. El plazo final para la presentación del informe se establece en el día 15 de diciembre de 2007.

Ambos informes, preliminar y final, necesitarán el certificado de conformidad de la comisión de seguimiento como requisito previo al pago.

Ambas partes estarán sometidas a los procedimientos de autorización y control presupuestario del gasto vigente en cada una de ellas, garantizando la correcta utilización de los fondos. Séptima. Publicidad sobre los resultados del Convenio.-La divulgación de los resultados de los proyectos objeto del presente convenio, sea cual sea el soporte en que se realice, hará mención expresa al hecho de ser producto del mismo, figurando en todo caso tanto el logotipo del Ministerio de Sanidad y Consumo como el del Plan de Calidad para el Sistema Nacional de Salud junto al de la CA. Octava. Resolución.-El presente Convenio podrá quedar sin efecto por mutuo acuerdo de las partes, bastando con que los representantes de ambas entidades expresen su voluntad de resolver el convenio de forma expresa y por escrito. Podrá procederse igualmente a la resolución unilateral del Convenio por incumplimiento de las obligaciones en él contenidas por cada una de las partes, previo aviso con un plazo no inferior a tres meses a la fecha prevista para la resolución del convenio o de sus prórrogas. Novena. Marco jurídico.-El presente Convenio de colaboración tiene naturaleza administrativa de los previstos en el artículo 6 de la Ley de Régimen Jurídico de las Administraciones Públicas y del Procedimiento Administrativo Común y en el artículo 3.1.c) del Real Decreto Legislativo 2/2001 de 16 de junio por el que se aprueba el Texto Refundido de la Ley de Contratos de las Administraciones Públicas por lo que queda fuera de su ámbito de aplicación sin perjuicio de los principios y criterios en él contenidos para resolver las lagunas que pudieran suscitarse. Décima. Jurisdicción.-Las dudas y controversias que puedan surjan con motivo de la interpretación y aplicación del presente convenio, y que no puedan ser resueltas en el seno de la Comisión de Seguimiento, se resolverán de conformidad con las normas aplicables en Derecho, y serán de la competencia de la jurisdicción contencioso administrativa.

Y para que conste a los efectos oportunos, en prueba de conformidad, las partes firman el presente convenio en el lugar y fecha arriba indicados.- La Ministra de Sanidad y Consumo, Elena Salgado Méndez.-La Consejera de Salud y Consumo de las Islas Baleares, Ana María Castillo Ferrer.

ANEXO TÉCNICO

Proyectos presentados

1. Seguridad del paciente en el bloque quirúrgico de los hospitales de agudos del Servei Balear de la Salut.

Propuesta Técnica: Objetivos: Objetivo general: Ampliar las actividades, acciones y medidas ya emprendidas del Plan de seguridad del paciente del IB-Salut al bloque quirúrgico de todos los hospitales de agudos, como segundo paso del despliegue estratégico de dicho plan autonómico.

Objetivos específicos:

1. Prevenir las complicaciones de la anestesia.

2. Prevenir las fracturas de cadera en pacientes sometidos a cirugía. 3. Prevenir el tromboembolismo pulmonar y la trombosis venosa profunda en pacientes intervenidos. 4. Prevenir la infección de la herida quirúrgica. 5. Prevenir la cirugía en lugar equivocado. 6. Formar a los participantes en las cinco líneas precedentes del proyecto en seguridad del paciente.

Propuesta técnica:

Metodología: Objetivo 1. Prevenir las complicaciones de la anestesia. Justificación: aunque la muerte por anestesia hoy en día es rara, la morbilidad por este procedimiento ha aumentado su prevalencia: Los efectos que la anestesia puede provocar van desde las nauseas hasta el accidente cerebro vascular agudo (ACVA) o el infarto agudo de miocardio (IAM). Aunque muchos de estos eventos pueden ser difíciles de catalogar como evitables si se han mostrado acciones efectivas capaces de reducir algunos de ellos. Entre estas acciones la aplicación de listas de comprobación en el pre operatorio puede reducir errores así como el identificar pacientes a riesgo de cardiopatía isquémica para ponerles tratamiento preventivo con beta bloqueantes. La limitación aquí es, por tanto, poder especificar adecuadamente todos los efectos adversos que se pueden producir como consecuencia de la anestesia y determinar cuales de ellos pueden ser prevenibles. Aunque el indicador que mide que esta práctica ha sido recomendado por el grupo de expertos de indicadores de calidad de la OCDE, quedaría por determinar qué códigos CIE-9 se tendrán en cuenta como diagnóstico secundarios de efecto adverso producido por la anestesia. Hasta que estos términos no se aclaren en el seno del grupo de expertos de la OCDE, proponemos aquí cumplimentar listas de comprobación preoperatorio, tratar con beta bloqueantes a pacientes con riesgo de CI y valorar, con un grupo de expertos, cuales son los efectos adversos (y códigos de la CIE-9 correspondientes) atribuibles a complicaciones por anestesia según evidencias disponibles.

Acciones:

1. Impartir un curso introductorio a la seguridad del paciente a los profesionales de los servicios de anestesia, cirugía y documentación clínica y codificación.

2. Diseñar e implantar un protocolo estandarizado dirigido a 1) identificar a los pacientes en riesgo de sufrir efectos adversos como consecuencia de la cirugía y 2) comprobar si en ellos se han adoptado las prácticas clínicas actualmente recomendadas. Dicho protocolo incluirá y se aplicará fundamentalmente por medio de listas de comprobación. 3. Identificar los códigos CIE-9 relacionados con complicaciones derivadas de la anestesia. (Deberá elaborarse y consensuarse una lista única de dichos códigos para todos los hospitales participantes). 4. Notificar el evento adverso en el registro. 5. Coordinar el desarrollo de esta acción entre la Dirección Asistencial del IB-Salut, las direcciones médicas de los hospitales de agudos y los jefes de los servicios participantes. 6. Crear un grupo de trabajo y seguimiento periódico específico de esta acción en cada hospital.

Evaluación: La evaluación se realizará con arreglo a los siguientes indicadores: Realización del curso introductorio a la seguridad del paciente.

Porcentaje de pacientes sometidos a cirugía electiva cuyo riesgo se ha evaluado por medio de la lista de comprobación especialmente diseñada a este efecto como parte del protocolo. Porcentaje de pacientes en riesgo de padecer cardiopatía isquémica que han sido tratados con betabloqueantes antes de la cirugía, excluyendo las contraindicaciones. Estimar el porcentaje de informes de alta de cirugía en cuyos diagnósticos secundarios aparece consignada alguna complicación atribuible a la anestesia.

Objetivo 2. Prevenir las fracturas de cadera en pacientes sometidos a cirugía.

Justificación: la ocurrencia de fracturas post quirúrgicas puede reflejar prescripción inadecuada por parte de los médicos (p.e.: incorrecta prescripción de sedantes) o inadecuados procedimientos por parte de la enfermería (p.e.: incorrecta monitorización del paciente y uso de medidas de seguridad). Las fracturas de cadera causan sufrimiento al paciente y familia, prolongan la estancia hospitalaria y provocan aumento de las intervenciones quirúrgicas. La incidencia de este evento puede reducirse a través de protocolos centrados en el uso apropiado de analgésicos y en la adecuada monitorización y cuidados enfermeros. El indicador que mide esta práctica ha sido seleccionado por el grupo de expertos de la OCDE.

Acciones:

1. Impartir un curso introductorio a la seguridad del paciente a los profesionales médicos y de enfermería de los servicios de cirugía y documentación clínica y codificación.

2. Diseñar e implantar un protocolo estandarizado en el cual se determinen los procedimientos médicos y enfermeros necesarios para reducir la frecuencia de fracturas de cadera en pacientes posquirúrgicos. 3. Estimar el porcentaje de informes de alta con diagnóstico CIE-9 secundario de fractura de cadera. 4. Notificar el evento adverso en el registro. 5. Coordinar el desarrollo de esta acción entre la Dirección Asistencial del IB-Salut, las direcciones médicas de los hospitales de agudos y los jefes de los servicios participantes. 6. Crear un grupo de trabajo y seguimiento periódico específico de esta acción en cada hospital.

Evaluación: La evaluación se realizará con arreglo a los siguientes indicadores: Realización del curso introductorio a la seguridad del paciente.

Porcentaje de pacientes intervenidos a los cuales se ha aplicado el protocolo. Porcentaje de informes de alta de cirugía en cuyos diagnósticos secundarios aparece consignada la fractura de cadera.

Objetivo 3. Prevenir el tromboembolismo pulmonar y la trombosis venosa profunda en pacientes intervenidos.

Justificación: la ocurrencia de TEP/TVP puede provocar efectos que van desde síntomas ligeros a dolor, disnea e incluso muerte pudiendo provocar sufrimiento innecesario y prolongación de estancias hospitalarias. TEP/TVP pueden ser prevenidos con el uso apropiado de anticoagulantes y otras medidas.

Acciones:

1. Impartir un curso introductorio a la seguridad del paciente a los profesionales médicos y de enfermería de los servicios de cirugía y documentación clínica y codificación.

2. Diseñar e implantar un protocolo estandarizado para identificar a los pacientes en riesgo de padecer tromboembolismo pulmonar y trombosis venosa profunda y comprobar si se ha realizado la indicación de profilaxis de cada uno de ellos. 3. Estimar el porcentaje de informes de alta con diagnóstico CIE-9 secundario de tromboembolismo pulmonar y trombosis venosa profunda. 4. Notificar el evento adverso en el registro. 5. Coordinar el desarrollo de esta acción entre la Dirección Asistencial del IB-Salut, las direcciones médicas de los hospitales de agudos y los jefes de los servicios participantes. 6. Crear un grupo de trabajo y seguimiento periódico específico de esta acción en cada hospital.

Evaluación: La evaluación se realizará con arreglo a los siguientes indicadores: Realización del curso introductorio a la seguridad del paciente.

Porcentaje de pacientes intervenidos a los cuales se ha aplicado el protocolo. Porcentaje de informes de alta de cirugía en cuyos diagnósticos secundarios aparecen consignados el tromboembolismo pulmonar y la trombosis venosa profunda.

Objetivo 4. Prevenir la infección de la herida quirúrgica.

Justificación: la ocurrencia de infecciones en heridas quirúrgicas puede producir efectos que van desde la simple inflamación a considerable dolor, dehiscencia, septicemia e incluso muerte así como prolongación de estancias hospitalarias y re intervenciones quirúrgicas. La incidencia de infecciones puede ser reducida a través de medidas pre, intra y post-operatorias entre las que especialmente se encuentran una estricta higiene y el uso adecuado de profilaxis antibiótica.

Acciones:

1. Impartir un curso introductorio a la seguridad del paciente a los profesionales médicos y de enfermería de los servicios de cirugía y documentación clínica y codificación.

2. Diseñar e implantar un protocolo estandarizado en el cual se explicite el procedimiento para realizar una correcta higiene quirúrgica y las medidas clínicas oportunas, así como identificar a los que se encuentren en riesgo de infección quirúrgica. La evaluación de los pacientes deberá llevarse a cabo durante el preoperatorio. 3. Estimar el porcentaje de informes de alta con diagnóstico CIE-9 secundario de infección de la herida quirúrgica. 4. Notificar el evento adverso en el registro. 5. Coordinar el desarrollo de esta acción entre la Dirección Asistencial del IB-Salut, las direcciones médicas de los hospitales de agudos y los jefes de los servicios participantes. 6. Crear un grupo de trabajo y seguimiento periódico específico de esta acción en cada hospital.

Evaluación: La evaluación se realizará con arreglo a los siguientes indicadores: Realización del curso introductorio a la seguridad del paciente.

Porcentaje de los enfermos intervenidos en los cuales se ha seguido el protocolo. Porcentaje de informes de alta de pacientes quirúrgicos en los cuales consta que se les ha administrado profilaxis antibiótica 60 minutos antes de la intervención. Porcentaje de informes de alta de cirugía en cuyos diagnósticos secundarios aparezca consignada la infección de la herida quirúrgica.

Objetivo 5. Prevenir la cirugía en lugar equivocado.

Justificación: la cirugía en lugar equivocado ha recibido una especial atención internacional como «evento centinela». Aunque es generalmente aceptado que hay una gran ausencia de declaración de este efecto adverso también es verdad que no es muy frecuente. Sin embargo las consecuencias de este error pueden ser muy severas y además se estima que 1 de cada 4 traumatólogos pueden cometer este error en 25 años de práctica. La identificación de este evento debe de conducir a un análisis exhaustivo del mismo utilizando técnicas como el análisis causa-raíz.

Acciones:

1. Impartir un curso introductorio a la seguridad del paciente a los profesionales médicos y de enfermería de los servicios de cirugía y documentación clínica y codificación.

2. Diseñar e implantar un protocolo estandarizado para prevenir la cirugía en el lugar equivocado en procedimientos quirúrgicos previamente acordados de forma unánime e inequívoca por los servicios de cirugía participantes. 3. Estimar el porcentaje de informes de alta en los cuales se consigne la cirugía en el lugar equivocado. 4. Notificar el evento adverso en el registro. 5. Coordinar el desarrollo de esta acción entre la Dirección Asistencial del IB-Salut, las direcciones médicas de los hospitales de agudos y los jefes de los servicios participantes. 6. Crear un grupo de trabajo y seguimiento periódico específico de esta acción en cada hospital, que, por añadidura, analice sus causas con la exhaustividad necesaria.

Evaluación: La evaluación se realizará con arreglo a los siguientes indicadores: Realización del curso introductorio a la seguridad del paciente.

Porcentaje de los enfermos intervenidos en los cuales se ha aplicado el protocolo. Porcentaje de informes de alta de pacientes quirúrgicos en los cuales consta que se les ha intervenido en el lugar erróneo. Porcentaje de casos consignados cuyas causas se han analizado exhaustivamente por medio de métodos tales como el análisis causa-raíz.

Productos a presentar. Al finalizar este proyecto se espera disponer de los siguientes productos:

1. Formación en seguridad del paciente de un colectivo de importancia estratégica de los hospitales del IB-Salut, que no había estado expuesto a ella de manera formal y estructurada.

2. Introducción en más servicios de los hospitales de la cultura de la seguridad del paciente. 3. Protocolos estructurados y listas de comprobación en cinco líneas de seguridad del paciente, así como de personal con experiencia en su diseño, implantación y uso. 4. Aumento de la notificación de eventos adversos en el registro diseñado para tal fin. 5. Un sistema de información adicional y complementario a los existentes en la esfera de la seguridad del paciente. 6. Datos e indicadores basales y de seguimiento sobre cambios en materia de seguridad del paciente en las cinco líneas de actuación previstas. 7. Reducción de los eventos adversos consignados en las cinco líneas de actuación del proyecto.

Relación de expertos que participarán en el proyecto. Director del proyecto: Luis Alegre Latorre, Director Asistencial, Servei Balear de la Salut, Palma de Mallorca.

Carlos Campillo Artero, Subdirector de evaluación asistencial, Servei Balear de la Salut. Palma de Mallorca.

Expertos y colaboradores: Fundación Avedis Donabedian.

2. Seguridad del paciente y voluntades anticipadas.

Justificación: la inadecuada comunicación con el paciente en la fase terminal de su vida y con su familia puede originar sufrimiento añadido por prolongación de síntomas o por no haber respetado las creencias y cultura del paciente. Por eso es necesario asegurar que existe documentación escrita sobre las preferencias de tratamiento del paciente en las fases finales de su vida.

Objetivos:

Los objetivos son: Crear una Oficina de Registro de Voluntades Anticipadas con garantías suficientes para poder garantizar a los ciudadanos y pacientes que sus últimas voluntades serán ejecutadas.

Dotar a la mencionada Oficina de personal y material adecuado suficiente para poder ponerse en funcionamiento a todos los efectos desde la entrada en vigor del Reglamento que la regule. Impulsar una campaña de información al ciudadano, para que pueda de forma adecuada ejercer su derecho a expresar sus Voluntades anticipadas y que éstas queden registradas y en custodia correcta en la Oficina ad hoc. Establecer cuantos acuerdos y/o convenios se consideren adecuados para facilitar las actuaciones Inter-institucionales que contribuyan a una correcta ejecución de las Voluntades anticipadas depositadas y registradas. Establecer el entorno informático-telemático más adecuado para que se asegure el conocimiento, por parte del facultativo que lo atienda, de la existencia de la Declaración de Voluntades Anticipadas de un paciente, así como su oportuno registro.

Metodología:

Acciones: 1. Crear un grupo de trabajo que desarrollará las actividades que comporta el funcionamiento normal del Registro de Voluntades Anticipadas.

2. Diseñar un protocolo de actuación dirigido al personal de la Oficina del Registro de VVAA. 3. Elaborar un procedimiento que permita el correcto tratamiento de las Declaraciones de Voluntades anticipadas y que garantice su actualización y cumplimiento. 4. Diseño de la documentación estandarizada para registrar las voluntades anticipadas. 5. Informar a los pacientes de la existencia y funciones de la Oficina del Registro de VVAA. 6. Dotar a la misma de las herramientas informático-telemáticas suficientes.

Evaluación: La evaluación se realizará con arreglo a los siguientes indicadores:

1. % de casos en los que se ha seguido el protocolo de actuación.

2. Documentación estandarizada. 3. Número estimativo de pacientes informados. 4. Número de Declaraciones de Voluntades anticipadas gestionadas en la Oficina del Registro. 5. Número de Declaraciones de Voluntades anticipadas gestionadas por los destinatarios establecidos por la Ley 1/2006, de 3 de marzo.

Productos a presentar:

1. Documentos estandarizados para el registro de las voluntades anticipadas: Responsable: Director General d'Avaluació i Acreditació.

Cronograma: 3 meses. Lugar: Conselleria de Salut.

2. Protocolo de actuación (circuito administrativo): Responsable: Director General d'Avaluació i Acreditació.

Cronograma: 3 meses. Lugar: Conselleria de Salut.

3. Herramienta informática: Responsable: Director General d'Avaluació i Acreditació.

Cronograma: 9 meses. Lugar: Conselleria de Salut.

Relación de expertos que participarán en el proyecto:

Director del proyecto: Isabel Borrás, responsable de formación e investigación de la Dirección General d'Avaluació i Acreditació. Expertos y colaboradores: Josep Corcoll Reixach, Director de Planificació i Finançament.

Martín J. Bascuñana Serra, responsable de la Oficina del Registro de Voluntades Anticipadas, de la Dirección General de evaluación y acreditación.

3. Creación y consolidación de grupos de trabajo de calidad:

Análisis de situación: 1. La Ley General de Sanidad, asigna a las Administraciones Públicas el control y mejora de la calidad de la asistencia sanitaria en todos sus niveles (Artículo 18) y a la Administración Sanitaria la creación de los sistemas de evaluación de calidad asistencial oídas las sociedades Científicas sanitarias (artículo 69).

2. La Ley 16/2003, de 28 de mayo, de Cohesión y Calidad del Sistema Nacional de Salud, establece acciones de coordinación y cooperación de las Administraciones Públicas Sanitarias como medio para asegurar a los ciudadanos el derecho a la protección de la salud, con el objetivo común de garantizar la equidad, la calidad y la participación social en el Sistema Nacional de Salud. La Ley promueve poner en marcha sistemas de calidad, que conjuguen la incorporación de innovaciones con la seguridad y efectividad de éstas, que oriente los esfuerzos del sistema hacia la anticipación de los problemas de salud o hacia soluciones eficaces cuando éstos aparecen; calidad que evalúe el beneficio de las actuaciones clínicas incorporando sólo aquello que aporte un valor añadido a la mejora de la salud, e implicando a todos los actores de sistema. Aunque el objetivo de la calidad del Sistema Nacional de Salud preside buena parte del articulado de la ley, se le dedica específicamente el capítulo VI, en el que se establece el principio de que la mejora de la calidad del sistema sanitario en su conjunto debe presidir las actuaciones de las instituciones sanitarias públicas y privadas. Y se concretan los elementos que configuran la que se denomina infraestructura de la calidad, que comprende normas de calidad y seguridad, indicadores, guías de práctica clínica y registros de buenas prácticas y de acontecimientos adversos. La Conselleria de Salut i Consum de les Illes Balears, desde que asumió las competencias en sanidad, ha estado realizando grandes esfuerzos con el fin de garantizar la equidad y calidad del sistema. Para ello ha apoyado, diseñado e implementado todas las acciones que se han desarrollado en la comunidad con el fin de mejorar la calidad asistencial. Con la creación de grupos multiciplantes de calidad en los distintos centros se intenta coordinar y dar continuidad a las acciones y planes de calidad diseñados desde la Conselleria y desde los propios hospitales y centros de salud.

Objetivos:

Objetivo general: El objetivo es establecer grupos de trabajo en calidad que permitan el desarrollo de las estrategias en calidad diseñadas y que detecten campos de mejora sobre los que incidir con nuestras acciones.

Estos grupos de trabajo tendrán como objetivo ofrecer a la organización asesoramiento estratégico en calidad y seguridad de pacientes. Para que este objetivo pueda realizarse con éxito es necesario dotar a los miembros que integran los diferentes grupos de trabajo de las herramientas y pautas de actuación para la implantación del sistema de gestión de calidad y gestión de riesgos. La finalidad última del grupo de calidad es fortalecer y promover la calidad y la mejora continua de la asistencia sanitaria.

Metodología: Grupos de trabajo en calidad: Creación de los grupos de calidad en los distintos hospitales.

Establecimientos de las normas de funcionamiento interno de dicho grupos. Análisis de la situación actual. Implantación de un Sistema de Gestión de la Calidad. Diseño de los Sistemas Documentales. Diseño de los distintos Mapas de Procesos. Diseño de cartas de servicios. Seguimiento y control de las actuaciones diseñadas.

Evaluación: La evaluación se realizará con arreglo a los siguientes indicadores: Realización del curso de calidad.

Realización del curso introductorio de seguridad del paciente y gestión de riesgos. Grado de implantación de los sistemas de acciones diseñadas para controlar dichos riesgos. Grados de cumplimiento de los programas de gestión. Seminarios y jornadas de difusión de buenas prácticas.

Productos a presentar: 1. Creación del Grupo de calidad.

2. Documentación de las acciones de calidad a desarrollar. 3. Formación. 4. Protocolos de actuación y mapas de proceso. 5. Generación de manuales de calidad. 6. Informe de seguimiento de las actuaciones del grupo.

Director del proyecto: Jaume Orfila Timoner, DG d'avaluació i acreditació.

Isabel Borrás Roselló, Responsable de formación..